公（ ）调字[ ]第 号
甲方当事人：___________________________
代理人：_______________________________
乙方当事人：___________________________
代理人 ：______________________________
基本事实：_____________________________________________________________________
依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定“…经公安机关调解，当事人达成协议的，不予处罚。经调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关应当依照本法的规定对违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼”，现经公安机关调解，双方自愿达成如下协议：________________________________
履行方式及期限 __________________________
甲方当事人 ______________________________ 代理人 _______________________
乙方当事人 ______________________________ 代理人 _______________________
调解人 __________________________________ 单位 _________________________
（公章）
______年____月____日
一式三份，由当事人双方及公安机关各执一份